ADHD-richtlijn jaren genegeerd: geen zorg, wel Ritalin

Analyse van 500 dossiers wijst uit dat artsen kinderen ADHD-medicatie voorschreven, zonder vooraf een ‘ernstbepaling’ op te stellen. Tussen 2003 tot 2013 verviervoudigde het aantal kinderen van 4 tot 18 jaar dat methylfenidaat voorgeschreven kreeg. Slechts in een procent van de gevallen gebeurde dat volgens de richtlijn.

Methylfenidaat – meestal verkocht onder de merknaam Ritalin –  is een psychofarmacum dat wordt voorgeschreven bij de diagnose ADHD – atttention deficit hyper hyperactivity disorder. Een kinderarts of psychiater mag dat wanneer sprake is van ‘matige tot ernstige’ ADHD. In de richtlijn van de GGZ staat dat medicatie ‘overwogen’ mag worden, nadat andere interventies – voorlichting, een ouder en-/of leerkrachttraining of psychotherapie, onvoldoende resultaat sorteren.

‘Als alle niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect hebben én de ADHD ernstig is moet worden doorverwezen naar de gespecialiseerde jeugd ggz. (….) Daar kan een andere interventie worden ingezet en bijvoorbeeld worden overwogen om medicatie te geven.’

Screenshot GGZ-standaarden.nl

Geen gesprekken met ouders

Onderzoekers onder leiding van Pieter Hoekstra, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie bij kenniscentrum Accara, analyseerden dossiers uit 2008 en uit 2012. Daarbij keken ze naar zeven aspecten van het diagnostisch proces en het voorschrijven van medicatie. Eén daarvan is of de arts, conform de richtlijn, met de ouders en leerkracht spreekt voor het diagnostisch onderzoek. Met de leerkracht was in 75 procent van de gevallen wel een gesprek gevoerd, maar een interview met de ouders vond in 75 procent van de gevallen niet plaats.

Ook van de leerkracht- en oudertraining komt weinig terecht. De leerkracht kreeg in 20 procent van de gevallen begeleiding, de ouders slechts in 4 procent van de gevallen. Ook het advies uit de richtlijn elk jaar even te stoppen met methylfenidaat, om te zien of het nog nodig is, wordt zelden opgevolgd.

‘Diagnostiek niet objectief ‘

Net als de meeste andere psychische aandoeningen is ADHD niet in het lichaam meetbaar. Het vaststellen van de diagnose gebeurt met vragenlijsten. De arts baseert zich bij het stellen van de diagnose op de feedback van ouders en leerkrachten.

Deze beoordeling is dus niet objectief, merkt Hoekstra in de rapportage op. Wat een correcte diagnose ook bemoeilijkt, aldus oudervereniging Balans op haar website: ‘Er is geen waterdichte scheiding tussen iemand met en iemand zonder ADHD. Elk kind heeft in meer of mindere mate wel eens last van concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit.’

‘Geen weerslag van gesprekken met ouders en leerkrachten in dossier’

Ook de GGZ-standaard neemt hier geen duidelijke ijkpunten over op, vindt Hoekstra. ‘Het vaststellen van deze aandoening met een test is bijna ondoenlijk’, zegt hij in een interview op de website van ZonMW. De arts moet dus altijd zelf een klinische inschatting maken op basis van gesprekken met ouders en leerkrachten. Hoekstra. ‘Je verwacht de weerslag daarvan in het dossier te vinden, als basis voor een behandelplan. Maar die situatie kwamen we in de praktijk zelden tegen. Afgaande op de dossiers is dat slechts in 1 procent van de gevallen gebeurd.’

Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen

Effect van stoppen

In een dubbelblind gecontroleerde placebodeelstudie keken de onderzoekers naar het effect van een medicatiestop bij kinderen die al twee jaar methylfenidaat gebruiken.

Hieruit bleek dat de groep kinderen die het middel bleef gebruiken minder ADHD-verschijnselen hadden dan de kinderen die een placebo kregen. Tegelijkertijd was het functioneren van bijna 60 procent van de kinderen die een placebo hadden gekregen, volgens hun arts niet noemenswaardig verslechterd.

Hoekstra: ‘Je zou op grond van onze resultaten kunnen vermoeden dat veel kinderen onterecht te lang Ritalin krijgen.’

De conclusies zijn volgens Hoekstra helder. Zijn aanbevelingen komen neer op een toepassing van de bestaande richtlijn. De bevordering daarvan vraagt gerichte nascholing. ‘Het ontbreken van harde diagnostische testen mag geen reden zijn om geen goede diagnostiek te doen.’

Tussen 2003 tot 2013 verviervoudigde het aantal kinderen van 4 tot 18 jaar dat Ritalin kreeg. De Gezondheidsraad uitte hierover haar zorgen in het advies ADHD, medicatie en maatschappij. De raad benadrukte dat als ‘gepaste zorg’ aan deze kinderen ‘niet zonder meer uitsluitend medicamenteuze behandeling aangewezen is’. Mogelijk leidde dit rapport al tot meer terughoudendheid, aldus de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Vanaf 2015 wordt Ritalin namelijk minder vaak voorgeschreven. Het aantal gebruikers in de leeftijd van 6 tot en met 15 jaar is in een aantal jaren 2018 geleidelijk met ruim 7 procent afgenomen.’

In totaal gebruikten 78.000 jongeren in deze leeftijdsgroep in 2018 methylfenidaat. In 2014 waren dat er nog 98.000.

Wat wel opvalt is dat het aantal gebruikers van ‘dexamfetamine’ – een ander middel dat wordt ingezet bij ADHD en ook onder de Opiumwet valt - met 15,6 procent is toegenomen. In de leeftijdsgroep van 6 tot en met 15 jaar groeide het aantal gebruikers in 2018 met 1,7 procent.

Beeld: ADHD Center, Creative Commons, CC BY-NC-SA 2.0

Reactie van gepensioneerd Moerman-arts Henk Schram: 'Ik heb veel ervaring met ADHD. De behandeling is te simpel om erover te praten en ook heel ouderwets. Ik had 1 therapie en het resultaat was verbluffend. Gewoon 's avonds vlak voor het slapen een bord havermout- of Moermanpap (zilvervliesrijst of haver grof gemalen, in melk gekookt (of bereid met yoghurt of karnemelk), met pruimen, abrikozen, peren of perziken, een eidooier en een eetlepel olijfolie). Het was vooral op het eind een therapie van de telefoon, zo makkelijk en efficiënt.'

<< Terug