Lezing Femme Zijlstra: ‘Hoe dicht is jouw borstweefsel?’

Circa 8 procent van de vrouwen heeft ‘dicht borstweefsel’. Bij 49 procent van de vrouwen met dicht borstweefsel is een tumor niet te zien. Dat zei Femme Zijlstra, radioloog en integraal leefstijlarts tijdens haar lezing op de MMV-ledendag in Zwolle. Zij bracht gezonde en ongezonde borsten in beeld en gaf tekst en uitleg bij de beelden en de onderzoeken.

Borstgezondheid in beeld, heet de voordracht die Femme Zijlstra, radioloog en integraal leefstijlarts hield tijdens de ledendag op 11 november. Zij nam het publiek mee in het werk van een (mamma)radioloog en dat leidde tot een boeiende les radiologie met adviezen voor in de spreekkamer. ‘Veel mensen denken dat artsen alles weten”, leidt Femme Zijlstra haar lezing in. ‘Maar dat is helemaal niet waar’, benadrukt ze. ‘Veel artsen weten het helemaal niet, al doen ze misschien alsof ze het wel weten.’

Zijlstra toont een beeld van Bathsheba’s Breast, een schilderij van Rembrandt. De linkerborst van de minnares oogt ingedeukt, één van de theorieën daarover is dat de vrouw kanker heeft. ‘Borstkanker bestaat al sinds de oudheid. Je wist in die tijd vaak wel dat mensen ziek waren, maar je wist niet waaraan ze dood gingen. Borstkanker zie je soms aan de buitenkant, dat maakt het interessant in historisch perspectief.’

Femme Zijlstra deed als arts en radioloog ervaring op in een regionaal ziekenhuis én in het Alexander Monro-ziekenhuis waar ze zich specialiseerde in de borst. Sinds 2022 heeft ze een eigen praktijk in Roden. Ze noemt zichzelf Kijk- en Luisterdokter. ‘Vaak vragen mensen: ‘Wat moet een radioloog nu met integrale geneeskunde? Het idee is dat je in een donker kamertje achter een beeldscherm zit. Dat is niet altijd het geval. Toch ben je als radioloog één van de weinigen die de hele mens in beeld heeft. De andere specialisten zien bijvoorbeeld alleen botten of een specifiek orgaan, zoals het hart of de lever.’ In haar spreekkamer kan ze twee dingen waar in het ziekenhuis meestal geen ruimte voor is. 1) het totaalplaatje meenemen en 2) luisteren.

‘Meekijken? Dat willen mensen toch helemaal niet!’

In haar eigen praktijk kijkt én luistert ze naar mensen. Voor dat laatste is in de medische wereld vaak geen tijd. In haar praktijk heeft ze een draagbaar echoapparaat met een meekijkscherm voor de patiënt. In het regionaal ziekenhuis waar ze werkte, was de gedachte: ‘Dat willen mensen toch helemaal niet?’ Maar in ‘borstkankerziekenhuis’ Alexander Monro zagen ze de meerwaarde er wel van.

Borstkanker komt veel voor, laat Zijlstra zien. Het groeide van 8.000 diagnoses in 1989 naar 18.000 in 2021. ‘Daarmee is borstkanker de snelstgroeiende kankersoort ter wereld.’ Ook hoor je vaak dat de ziekte optreedt bij 1 op de 7 vrouwen. ‘Dat boezemt ook angst in. Als ik dat hoor, vraag ik me altijd af: waarom treedt het nu juist op in het orgaan waar de mensheid aan gezoogd wordt?’ Wat is er gebeurd met onze wereld dat dit veroorzaakt?

Wanneer moet je je zorgen maken?

Ze noemt de veelvoorkomende signalen: een deuk, bultje, verharding, huidverandering, roodheid of warmte, dikke ader, tepelkorst, ingetrokken tepel. Maar zegt ze: ook bij andere symptomen, moet je aan de bel trekken. ‘Alles wat jou opvalt en anders is, als jij iets voelt, of iets ziet dat afwijkt van wat je gewend bent, daar gaat het om.’

Wanneer dat het geval is, wordt eerst een mammografie gemaakt, legt ze uit. ‘Het zogenaamde pletonderzoek. Het fixeert de borst en brengt de borst tot aan de borstwand in beeld, het onderzoek spreidt het borstweefsel uit, zodat afwijkingen optimaal zichtbaar zijn.

‘De compressie is vervelend,’ beaamt Zijlstra. ‘Maar het onderzoek biedt veel voordelen als je een afwijking wilt opspeuren.’ Daarover later meer.

Aan de hand van rontgen- en echobeelden laat ze het verschil zien tussen klier-, vet- en bindweefsel. Bij de meeste borsten is is het klier- en bindweefsel verspreid en is het verschil duidelijk te zien, ook voor een leek. Maar bij zo’n tien procent van de vrouwen is dat niet duidelijk te zien. Deze vrouwen hebben dicht borstklierweefsel en een mammografie geeft dan geen duidelijk beeld over mogelijke afwijkingen.  Een radioloog deelt de borst na een mammografie in vier classificaties in: A, B, C of D. De verdeling komt voort uit de verhouding tussen vet- en klierweefsel. ‘Tot hun dertigste jaar hebben bijna alle vrouwen veel borstklierweefsel, daarna neemt het af. Maar er zijn ook vrouwen van 60-plus die dicht tot zeer dicht klierweefsel hebben. Circa 8 procent van de vrouwen heeft zeer dicht borstklierweefsel.’

Terwijl ze op de slide wijst, zegt ze: ‘U ziet hoe groot het verschil is. Links zie je een massa die goed opvalt in de lege borst.’

‘Jonge vrouwen hebben veel borstklierweersel. Naarmate een vrouw ouder wordt, zie je dat het weefsel minder dicht wordt. Maar dat is niet standaard zo. Er zijn ook vrouwen van 40, 50 en 60 jaar die nog steeds zeer dicht borstweefsel hebben. Voor een radioloog is dat lastig omdat dat het zicht bemoeilijkt. In het ziekenhuis kan dan echo worden gedaan om verder te kijken maar dat gebeurt niet bij de screening. Op de uitslag van een borstkankerscreening wordt de borstdichtheid niet vermeld, dus hoe betrouwbaar is die uitslag?’

’49 procent van de tumoren wordt niet ontdekt bij dicht borstweefsel’

‘Uit onderzoek van de Nederlandse hoogleraar Carla van Gils blijkt dat dit niet betrouwbaar is. 49 procent van de tumoren wordt niet ontdekt bij dicht borstweefsel.’ Dat is een serieus probleem, temeer daar dicht borstweefsel een hogere kans op borstkanker geeft, net zoals een vroege menstruatie, een vroege menopauze, en het gebruik van de anticonceptiepil en hormoontherapie daar risicofactoren voor zijn. Dicht borstweefsel is op de kaart gezet door de Amerikaanse Nancy Capello die borstkanker kreeg, nadat ze keer op keer gerustgesteld werd na deelname aan de borstkankerscreening. ‘Het is belangrijk dat vrouwen in Nederland daarover geïnformeerd worden’, vindt Zijlstra. ‘Vraag erom na de mammografie.’

Dan toont ze een aantal mammografieën met verschillende vormen van kalkjes. Soms is het onschuldig, een beetje kalk in de borst. Maar wanneer ze ziet dat een heel bloedvat in de borst verkalkt is, is dat wel degelijk zorgelijk. ‘Als radioloog zie je zo’n verkalkt bloedvat en passant, maar als het in de borst verkalkt is, is dat waarschijnlijk ook rondom het hart het geval.’

Serieuzer wordt het als er sprake is van DCIS, de zogenaamde ‘kalkspatjes’, die worden aangeduid als voorstadium van borstkanker.

Wat zijn kalkspatjes? ‘Kalkspatjes ontstaan in de gangetjes van het melkklierweefsel’, wijst ze aan. ‘Elk kliertje vertakt zich in lobjes en trosjes met vloeistof waar melk gemaakt wordt en vocht wordt geproduceerd. Vandaaruit kan verkalking optreden in verschillende processen in de borst, zoals ontsteking maar ook kanker.’

Ze toont een mammografie met hooggradige DCIS. We zien veel kalk in kleine lobjes en gangetjes. De ene borst iets dikker dan de andere. ‘Dit is geen onschuldige vorm van DCIS.’ Dan toont ze een mammografie met laaggradige DCIS. ‘Hoog- of laaggradig: ze spatten allebei van het scherm af.’ ‘Tot voor kort werd alles geopereerd, hoog- en laaggradig. Maar vanuit de borstkankerspecialisten is er twijfel over de noodzaak om alle DCIS te operen. Om te onderzoeken of het veilig is om af te wachten bij laaggradige DCIS is de Nederlandse LORD-studie gestart. Ook internationaal lopen er studie,

Welke borstonderzoeken worden er zoal gedaan?

Mammografie. ‘De voordelen zijn dat je beide borsten geheel in beeld krijgt en dat het een beeld oplevert dat goed vergelijkbaar is met een vorige. Je kunt dus de ontwikkeling zien. Ook zie je zowel de massa van het weefsel als kalkspatjes.’

Nadelen zijn: de straling en het feit dat de compressie pijnlijk kan zijn. ‘De voordelen wegen zeker op tegen de nadelen, zeker als je ongerust bent.’

Echografie. Dit onderzoek is zeer geschikt voor het bekijken van voelbare afwijkingen. Na een mammografie of MRI. Voordelen: ‘Geen straling en niet pijnlijk.’

Nadelen zijn er ook. ‘Je hebt het overzicht niet in beeld. Je maakt plaatjes van wat je tegenkomt, maar je kunt het niet precies vergelijken met de beelden van een vorige keer. Ook de kalkjes zijn niet goed zichtbaar.’ Bij dit onderzoek ben je als patiënt bovendien erg afhankelijk van de ervaring en expertise van de persoon die de echo maakt. ‘Dat maakt het minder betrouwbaar.’

MRI. De voordelen zijn dat het onderzoek materiaal oplevert dat ‘goed met voorgaand beeldmateriaal vergelijkbaar is’. ‘Je krijgt beide borsten in beeld. Vooral bij dicht weefsel is dat interessant.’ De nadelen zijn: het vergt nogal wat van degene die het ondergaat. Het is een langdurig onderzoek waarbij je op je buik ligt in een scanner en het is nodig dat je wordt ingespoten met een contrastmiddel gadolineum.  ‘Dat is een stof die zich in het lichaam kan stapelen vooral na meerdere MRI’s.

‘Een MRI wordt meestal pas gedaan na de diagnose of als we er niet helemaal uitkomen met mammografie en echo. Een ander groot nadeel is de grote kans op toevalsbevindingen, waardoor allelei onnodig vervolgonderzoek moet worden gedaan. ‘

Zijlstra legt uit dat de diagnoses zijn ingedeeld met de Birads-schaal, waarbij een Birads-1 staat voor normaal en een Birads-5 voor ‘waarschijnlijk kanker’ en welke actie daarbij wordt ondernomen.  Vanaf Birads-4 wordt standaard een biopt genomen. Dat gebeurt meestal met een echogeleid biopt. Voor kalkspatjes wordt een stereotactisch biopt gedaan. Ook onder MRI kan een biopt worden genomen maar dat is een complexe ingreep die lang duurt.

‘Overgewicht geeft extra kans op borstkanker’

Is een gezonde leefstijl belangrijk? Ja. Zijlstra wijst op de risico’s van alcohol. ‘Elke glas dat je drinkt, geeft tien procent meer kans op borstkanker. Twee glazen geven een 20 procent hoger risico.’ Ook overgewicht geeft extra kan op borstkanker. ‘Het vetweefsel gaat oestrogeen produceren, en daardoor verhoogt het risico.’ Voeding speelt sowieso een grote rol, zowel bij preventie maar ook als complementaire behandeling. Het darmmicrobioom staat al volop in de belangstelling, maar minder bekend is dat ook de borst een uniek microbioom heeft. Via de melkgangetjes is er een immers een open verbinding met buitenwereld.’

Onderzoek toont aan dat de samenstelling van dat microbioom verschilt bij vrouwen met en zonder kanker. In de integrale benadering staat preventie op nummer 1. Daarbij spelen leefstijlfactoren een grote rol, en is vroege opsporing belangrijk voor prognose.

Ga in gesprek met artsen en weest borstbewust, raadt Zijlstra aan. ‘Leer je borsten kennen, vraag een verslag op van de mammografie.’ Krijg je de diagnose borstkanker? ‘Weet dan dat de meeste soorten goed behandeld kunnen worden. Zoek een open minded arts, verdiep je in je mogelijkheden. Je bent je eigen medicijn. Kijk ook naar de heling van oud zeer. Ga het proces met jezelf aan: wat kan ik hiervan leren?’

‘Veel vrouwen die ik ken met borstkanker zijn heel lief, maar niet voor zichzelf. En dat is de wortel van veel ziekten.’

Foto’s Femme: Stefan Lucassen